Libro . Premio. Mejor , reconocimiento

El Dr. Roberto Hirsch 
ha sido nominado al: 

Premio Abraham Horwitz ,

por su trabajo. 

Se presentó el libro del doctor Roberto Hirsch 
“Aportes para mejorar y prolongar la calidad de vida de los niños y adolescentes afectados por VIH/sida de transmisión vertical”.
El encuentro tuvo lugar  en la sede de la Asociación Médica Argentina, ubicada en Av. Santa Fe 1171, en la Ciudad de Buenos Aires.
 El infectólogo, Roberto Hirsch lidera, desde diciembre 2000, el equipo de tratamiento de VIH / SIDA pediátrico en el Hospital Muñiz, con apoyo médico, psicológico, psicopedagógico, social y jurídico.

Además, es profesor de la Universidad de Buenos Aires.

Roberto Hirsch.
Profesor Regular Adjunto del Depto. de Medicina Orientación Enfermedades Infecciosas. UBA.

Director Asociado de la Carrera de Especialistas en Enfermedades Infecciosas.         UNNE.
Presidente de la Fundación Infectológica para la Niñez y la Adolescencia 
(FINA).
Gaona 2945 7º "24" (1416). 
Buenos Aires. Argentina. (5411) 4584-7213.La epidemia del SIDA en la Argentina ha desarrollado características evolutivas particulares.
Así afectó primitivamente a homosexuales varones y politransfundidos. Rápidamente se registró un importante incremento en los usuarios de drogas intravenosas. 
De ellos, por vía sexual y/o compartiendo jeringas con sus parejas, se propagó a las mujeres. Actualmente la modalidad de transmisión se ha hecho predominantemente heterosexual.

En estas condiciones, la mujer adquiere la infección con mucho mayor facilidad que el hombre debido a que socialmente se ve ligada a la suceptibilidad del "status femenino" subordinación de las mujeres en los temas sexuales, a la decisión indiscutible de sus esposos o compañeros, aceptación social y en muchos casos estimulada infidelidad masculina como expresión del machismo y desinformación, tanto por parte de las mujeres cuanto de los hombres. 
(1)

Desde el aspecto anatómico, el innóculo contenido en el semen es mucho mayor que el de las secresiones vaginales y el tiempo de exposición y área mucosa que se involucra es muy superior en la mujer que lo recibe. La presencia de otras concausas inflamatorias y/o infecciosas concomitantes, poco evidenciables en genitales de conformación interna (en la mujer), y rápidamente visibles en el hombre, multiplican en ellas el riesgo que se hace aún mayor en las adolescentes por su inmadurez anímica, hormonal y genital.
La incidencia etaria de la enfermedad predominante en mujeres entre los 19 y 30 años, edad de procreación ha contribuido al incremento de la transmisión materno infantil, que en nuestro medio, oscila entre el 20 y 30 %.
El protócolo ACTG 076 (uso de zidovudina durante el embarazo y primeras seis semanas del nacimiento) y experiencias posteriores demostraron irrefutablemente que la transmisión vertical disminuiría, en estas condiciones, a cifras inferiores al 8 %.
Este alentador resultado, representado por un número cada vez mayor de nacimientos de niños sanos, sería opacado prontamente, al observarse que los pequeños que sobrevivían se expondrían a otro sinúmero de riesgos predominantemente sociales que condicionarían, eventualmente, serias patologías clínicas en los nombrados. Estos, en su gran mayoría VIH positivos al nacer, no presentarían, sobre todo en ámbitos humildes, características clinicas definidas que diferenciaran a los infectados de los que posteriormente negativizarían las pruebas serológicas.
La definición de caso provisional de SIDA de la OMS planteaba; "se presume SIDA en un niño cuando este presente más de dos de los criterios mayores acompañado por dos de los criterios menores"
Criterios Mayores

Alteraciones del crecimiento desarrollo y maduración

Diarrea prolongada

Fiebre prolongada
Criterios Menores

Infecciones comunes reiteradas

Neumopatías reiteradas

Candidiasis mucosa extendida

Dermatosis

Poliadenomegalias

Madre VIH + confirmada
Estos criterios eran compartidos por un gran número de niños procedentes de familias de bajos recursos, hijos de madres VIH + en los cuales las carencias afectivas y alimentarias contribuyen a casi todos los criterios enunciados. Se hace muy dificil el distingo clínico entre los infectados y no infectados hijos de madres VIH +.
Es aquí donde se plantea un nuevo modelo clínico que definimos como: "Los Húerfanos del SIDA".
En el seguimiento de niños, que presentaban características de infectados, gran número de ellos negativizaron definitivamente su serología (no volvieron a positivizarla), mejorando, a la par de su propio entorno social, la signosintomatología clínica.
En la observación, en la que participó un equipo de salud multidisciplinario, descubrimos que el entorno social de la enfermedad por el VIH, era mayoritariamente responsable de este hallazgo clínico.
Así, a poco del parto, la más de las veces, la madre se enteraba de su positividad y la de su bebé para el VIH.
A la depresión post parto se agregarían el conflicto con su pareja, (infidelidad, contagio, culpas, etc.) la discriminación que se generaba desde el ámbito mismo de su propia familia y la incertidumbre por la evolución de su afección y la del niño, elementos que no contribuían a la configuración de un proyecto de vida ideal.
El recién nacido ante el riesgo de la transmisión por la lactancia no sería alimentado a pecho, y la necesidad de reiterados estudios por parte de su madre con el tiempo que de ella demandaban, harían que el niño casi no tuviera contactos "de piel" con ella. Quedaría entonces al cuidado de sus abuelos u otros, durante los primeros meses de su vida.
A la par que la noticia cundía en el entorno, uno o ambos padres perderían sus empleos y la inseguridad económica haría que los tutores, hasta entonces al cuidado del bebé, debieran aportar económicamente a la familia. El pequeño proseguiría pasando de mano en mano y de un ámbito al otro.
Todos conocemos el comportamiento de un cachorro cuando cambia frecuentemente de morada; no cuesta demasiado imaginar lo que ocurría con estos bebés, sometidos a diferentes modalidades de: preparación y aportes, de la alimentación y, la modalidad afectiva en la que esto se efectiviza, (contactos con piel, olores, etc.), sobre todo si consideramos que es en los primeros meses de la vida donde se estructura la base de la afectividad (a través del goce de la alimentación) y su relación con los comportamientos inmunológicos.
Esto explicaba en parte el nuevo modelo: "huérfanos con padres".
La mejor sobrevida alcanzada por las mujeres enfermas, debido a los avances terapéuticos, permiten una mayor oportunidad de embarazos. Estos generan efectos deletereos, desde los aspectos inmunológico, en la evolución de la enfermedad, con incremento del riesgo de SIDA y de auténticos huérfanos, en su mayoría VIH negativos, en edades tempranas de sus vidas.
En otro enfoque, los niños en edad escolar, hijos de padres enfermos, al regresar de sus actividades a sus hogares, no encuentran en ellos adultos que los contengan.
Es en la calle donde se procuran resursos para su diversión (que propenderían a reemplazar las carencias afectivas ya descriptas), abriendo puertas de autos, limpiando vidrios, etc., compitiendo en esas tareas con los "chicos de la calle" como chicos "en la calle". Los primeros, conocedores de su hábitat, entrenados en esa forma de vida y en general explotados por adultos, "que a su vez les brindan protección", someten a estos niños quienes, las más de las veces, se incorporan al sistema sirviendo como traficantes de drogas, prostitutos/as ejerciendo pornografía o siendo negociados como donantes involuntarios de órganos. Un grupo variable se cobijará en la droga "adoptándola con su madre", repitiendo de esta forma, la identidad fisiopatogénica de la enfermedad de sus mayores. Se cierra así, en estos casos, el ciclo epidemiológico del SIDA.
Desde aquí, se hace imprescindible implementar Nuevas estrategias para la protección de niños y adolescentes, hijos de madres potencialmente VIH +.
Implementar desde un primer momento el aconsejamiento de una "madrina" adoptiva y acompañante de su madre para evitar el turismo de los bebés, así como el apoyo de ella, se hace imprescindible.
En los EEUU para el año 2000 el número total de niños y adolescentes sin madre excederá los 80.000. La mayoría de estos jóvenes sin madre, procederán de comunidades de color, con escasos recursos económicos. A menos que se preste una mayor atención y se destinen mayores recursos a esta vulnerable población, la catástrofe social será inevitable 
(2).
Los niños y jóvenes hijos de padres VIH + frecuentemente requieren para desarrollar e implementar un efectivo plan de custodia, una variedad de servicios: salud mental, atención médica, legal, financiera y doméstica. A menos que se reconozcan estas necesidades, los tutores y padres adoptivos quedarán imposibilitados de crear un ambiente seguro y estable para los niños sobrevivientes.
Ante las carencias económicas que se acrecientan en el entorno, los subsidios solucionan algunas de ellas. El crecimiento numérico de los afectados los hace cada vez más pequeños y menos practicables. Los emprendimientos laborales sirven como incentivo facilitando la concurrencia asidua y participativa de los eventuales padres adoptantes, asegurando a la par las necesidades básicas de los padres y niños en cuestión.
La cuestión no es si los jóvenes y niños recibirán educación sexual, sino cómo y que tipo de información recibirán. 
Es imposible aislar a los chicos de las influencias sociales. Los modelos adultos, la TV, las propagandas y los padres, bombardean a los jóvenes, el silencio y la evasión son educadores tan poderosos como una discusión de los hechos 
(3).
El problema central de la infección con VIH en las mujeres no puede solucionarse con posters, campañas de información o sistemas de distribución de condones. El punto central no es tecnológico o biológico, es el rol o status inferior de las mujeres.
Sabemos ahora que el SIDA es una sociedad más que un virus. Concientes de la magnitud del desafío, parece apropiado, vacilar por un momento, mirar atrás y reflexionar. Para ir adelante, debemos confrontarnos a nosotros mismos, y a nuestro propio status que es incertidumbre 
(4).
La prevención de la infección con el VIH por parte de las mujeres sigue siendo el más importante recurso y debiera ser nuestra mayor prioridad 
(5).
Además es necesaria la investigación para aumentar la eficacia de los esfuerzos de prevención dirigidos a estos diversos grupos de mujeres en riesgo de adquirir SIDA 
(6).
La OMS ha definido un conjunto mínimo de medidas y acciones que deben desarrollarse para la prevención del VIH/SIDA. Una de ellas es la información y educación al respecto 
(7).
Se hace inprescindible asegurar, la plena vigencia de los derechos humanos de los niños, mayor aún en los imbuidos por esta patología.
Debemos comenzar por reconocer que de las causas y consecuencias de la Epidemia el VIH no representa sólo la etiología del SIDA, es además uno de los grandes cuestionadores de las problemáticas sociales de este siglo.
Para poder sentirnos plenos y satisfechos de nuestro rol como médicos, creemos que es nuestra obligación, incursionar decididamente en el campo de las terapéuticas sociales.

Bibliografía (1)  Las Mujeres y el SIDA. Bianco M. Desidamos  Año 3 Nº2 pag. 3. 1995 (2)  Estimates of the number of motherless youth orphaned by  AIDS in the United State. Michaels D., Levine C. JAMA 1992,  268 (24):3,456-3/461. (3)  Advocating elementary sex education. Health Education.  22-25 Sept/Oct. 1981 (4)  El Siguiente paso, SIDA, Comunidades y Derechos Humanos.  Mann J.M. Desidamos Año 3 Nº 3 pag. 11/12/13. 1995. (5)  IX Conferencia Internacional de SIDA. Peckham C. Berlín 1993. (6)  The Risk of VIH infection in a national Sample of women  with Infection Drug. using Partners. Tortu S., Beardsley M.,  Deren S., Davis W.R. Am J. Public Health. 1994; 84, 1243-249. (7)  Tiempo de Actuar. Bianco M. Desidamos. Año 1 Nº 4. pag 3.  1993. [ Batalla et al. ] [ Burgos ] [ Cantavella ] [ Frieder ] [ González ] [ Hirsch ] [ Kornblit et al. ] [ López ] [ Martínez ][ Minyersky ] [ Olivera ] [ Sánchez ] [ Sánchez ] [ Vidal ] [ Weller ] [ Weller ] [ Weller-Orellana ] [ Williams ]

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